Pulmonalvenenisolation

Als ein wichtiger Auslöser des Vorhofflimmerns konnten die Lungenvenen identifiziert werden. In diesem Bereich kommt es zu Extraschlägen und Störimpulsen. Diese können dazu führen, dass der regelmäßige Rhythmus umspringt und sich ein Vorhofflimmern bildet. Es konnte gezeigt werden, das durch die Isolation der Lungen- oder Pulmonalvenen vom Rest der Vorhöfe das Auftreten von Vorhofflimmern verhindert werden kann.
Die Isolation der Pulmonalvenen kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden. Durch das Einwirkungen von Energie wird eine definierte Narbe erzeugt, die isolierend wirkt. Heute kommen unterschiedliche Energieformen zur Anwendung. Die Verödung mittels Strom ist die älteste und am weitesten verbreitete Form der Ablation. Die Ablation mittels Kälte hat sich in den vergangenen Jahren als Alternative etabliert. Andere Energieformen wie Laser sind aktuell verfügbar, allerdings bei weitem nicht so sehr verbreitet. Die Überlegenheit einer speziellen Ablationsform konnte bisher durch klinische Studien nicht gezeigt werden.

Ort der Ablation
Als Ort, an dem das Vorhofflimmern ausgelöst wird, konnten die Einmündungsstellen der Lungenvenen in den linken Herzvorhof identifiziert werden. Ziel der Behandlung ist es, die Lungenvenen elektrisch vom Rest des linken Vorhofes zu isolieren, damit die „Störimpulse“ sich nicht weiter ausbreiten können. Der linke Vorhof wird in den meisten Fällen durch eine Punktion der Vorhofscheidewand, die schmerzfrei ist, erreicht. Die genauen Gegebenheiten des Vorhofes und der Lungenvenen werden durch Gabe eines Kontrastmittels untersucht. Zusätzlich können auch sogenannte 3-D-Rekonstruktionsverfahren zum Einsatz kommen, mit dem ein individuelles Bild des Vorhofes erstellt werden kann.

Wie läuft eine Katheterablation bei Vorhofflimmern ab?
Je nach verwendetem Verfahren und nach Dauer des Vorhofflimmerns bestehen unterschiedliche Prozedurzeiten. Bei paroxysmalem (anfallsweisem) Vorhofflimmern dauert die Katheterbehandlung etwa eineinhalb bis zwei Stunden.



Bei chronischem (ständig bestehendem) Vorhofflimmern kann die Behandlung auch bis zu vier Stunden, in seltenen Fällen auch länger, dauern. Nach örtlicher Betäubung werden die Elektrodenkatheter über ein Einführsystem durch die Leistenvenen eingeführt und unter Durchleuchtung in das rechte Herz vorgebracht. Durch diese Katheter können EKG-Ableitungen direkt aus dem Herzen registriert werden. Zusätzlich wird zur Blutdrucküberwachung ein arterieller Zugang, ebenfalls über die Leiste, gelegt.

Um den linken Vorhof zu erreichen, wird mit einer feinen Nadel eine Punktion der Vorhofscheidewand des linken Vorhofs durchgeführt. Bei etwa 10 % der Patienten befindet sich noch ein kleines offenes Loch (persistierendes Foramen ovale) zwischen linkem und rechtem Vorhof. Die Punktion und das Einführen der Katheter ist schmerzfrei. Als mögliche Risiken bei diesem Vorgehen sind Herz- oder Gefäßverletzungen sowie ein Perikarderguss (Blutung in den Herzbeutel) zu nennen. Der Untersucher macht sich durch Applikation von Kontrastmittel und ggf. durch eine drei-dimensionale Rekonstruktion des Vorhofs ein genaues Bild von den anatomischen Verhältnissen und registriert EKG-Ableitungen, um die elektrische Leitfähigkeit zu überprüfen. Anschließend wird entweder durch „Punkt für Punkt Ablation“ die elektrische Isolation der Lungenvenen durchgeführt. Alternativ können auch andere Ablationsverfahren, wie z. B. der Kälteballon zur Anwendung kommen, die ebenfalls eine elektrische Isolation erzeugen.

Bei der Verödung durch Hochfrequenzstrom wird eine genau definierte Narbe im Herzmuskelgewebe erzeugt (s. Abbildung). Die Hochfrequenzstromabgabe kann mit einem Druckgefühl bzw. Brennen im Brustkorb oder Rücken einhergehen. Um die Applikation angenehmer zu gestalten, wird ein Schmerzmedikament sowie Narkosemittel kontinuierlich während der Prozedur angewendet. Überempfindlichkeitsreaktionen auf Betäubungs-, Narkose- oder Kontrastmittel sind beschrieben und können sich durch Juckreiz, Hautausschlag, Niesen, Übelkeit äußern (Häufigkeit unter 1%). Schwerwiegendere Symptome wie Herz-Kreislauf-Reaktionen, Atemstörungen oder lebensbedrohliche Komplikationen sind extrem selten. Bei anhaltendem Vorhofflimmern ist unter Umständen eine Beendigung der Rhythmusstörung durch einen äußeren Elektroschock (Kardioversion) in Kurznarkose von Nöten.

Komplikationen der Vorhofflimmerablation
Wie bei allen anderen Eingriffen ebenfalls kann es in seltenen Fällen zu Komplikationen kommen.

Kleinere Probleme an der Gefäßpunktionsstelle zählen zu den häufigsten Komplikationen:

• Bluterguss (5-10 %)
• Nachblutung ( 1-3 %)
• Gefäßverletzungen , Gefäßverschlüsse, Entzündungen sind selten ( < 0,5 %)
• Verletzungen der zum Herzen führenden Gefäße oder des Herzens selbst sind ebenfalls selten (< 0,5%)

Das Ausschwemmen eines vorhandenen Blutgerinnsels in Lunge oder Gehirn oder peripherer Gefäße (thrombembolische Komplikationen) ist mit etwa 1-2 % der Fälle beschrieben. Um das Risiko zu minimieren wird vor jeder Untersuchung eine transoesophageale Echokardiographie (Schluckecho) durchgeführt. Bei transseptaler Punktion kann als Komplikation ein Perikarderguss bzw. eine Perikardtamponade (1-3 %), eine Luft- oder Gerinnselembolie (1%) oder in sehr seltenen Fällen Aortenverletzung auftreten. Unter Umständen ist im Rahmen der transseptalen Punktion die Erweiterung um eine transoesophageale Echokardiographie (Schluckecho) zur besseren Darstellung des Punktionsortes von Nöten. Das Risiko einer bedeutsamen Verengung der Lungenvenen liegt bei unter 1 %. Typische Beschwerden können Atemnot bei Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündungen und Bluthusten auftreten. Wichtig ist in diesem Fall die schnelle Information der behandelnden Klinik, denn eine solche Verengung sollte umgehend behandelt werden, entweder durch Auftrennung oder Implantation eines Stents.

Hinter der Rückwand des linken Vorhofs verläuft die Speiseröhre. Es ist von der Ausbildung einer Fistel bei einigen Patienten berichtet worden. Dies bedeutet, dass es eine Verbindung zwischen Speiseröhre und Vorhof (oesophago-atriale Fistel) gibt. Durch diesen Gang kann Luft in das Herz eindringen sowie eine Blutvergiftung auftreten. Diese lebensbedrohliche Komplikation ist weltweit in sehr wenigen Fällen beschrieben worden, deren Risiko lässt sich nicht sicher in Prozentangaben abbilden (schätzungsweise < 0,05 %). Todesfälle als Folge der Behandlung sind mit etwa 0,05 % sehr selten und Folgen nicht beherrschbarer Blutungen, einer Perikardtamponade oder einer oesophagoatrialen Fistel.

Die Ablation erfolgt durch Anwendung von Hochfrequenzstrom. Der Strom fließt über den Ablationskatheter gegen eine indifferente Elektrode, die auf den Rücken oder unter das Schulterblatt geklebt wird. In sehr seltenen Fällen kann es bei ungünstigem Hautkontakt, wie z.B. bei starker Schweißentwicklung, zu Hautirritationen bis hin zu Verbrennungen kommen.

Am Ende der Untersuchung werden die Katheter sowie die Schleusen entfernt und mit Druckverband versorgt. In der Folge soll dann für 8 Stunden strikte Bettruhe eingehalten werden. Im Anschluss wird durch den behandelnden Arzt die Punktionsstelle inspiziert und Sie dürfen wieder aufstehen. Für den weiteren Verlauf bestehen keine Einschränkungen. Sie sollten aber zur Vermeidung von später auftretenden Einblutungen das Heben schwerer Lasten, sportliche Aktivitäten, wie z. B. Radfahren oder auch Schwimmen für etwa 2 Wochen unterlassen. Die vor der Behandlung eingenommenen Rhythmusmedikamente sollten für die folgenden Wochen oder Monate nach Maßgabe des behandelnden Arztes fortgeführt werden. Zusätzlich ist aufgrund der Narben im linken Vorhof eine ausreichende Gerinnungshemmung mit z. B. Marcumar oder Falithrom notwendig (INR 2,0 – 3,0). Auch moderne orale Antikoagulationsmittel (so genannnte NOAK’s) können zu diesem Zweck eingenommen werden.