Antikoagulationspause

Antikoagulationspause mit niedermolekularem Heparin

• Hohe Bioverfügbarkeit, geringer interindividueller Wirkungsunterschied
• Weniger HIT Typ II
• Routinemäßig kein Labor-Monitoring
• Subkutane Applikation, ambulant durchführbar
• Aber: „off label use“, Aufklärung, ggf. Patientenunterschrift !
• Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz !

	Geplante Maßnahme	INR-Empfehlung	Marcumar- Pause
	großer chirurgischer Eingriff	< 1,5	4 – 8 Tage
	kleiner chirurgischer Eingriff	< 2,0	2 – 6 Tage
	Linksherzkatheter (vom Bein)	< 1,8	3 – 6 Tage
	Linksherzkatheter (vom Arm)	< 2,8	0 – 3 Tage
	Zahnextraktion	< 2,5	0 – 3 Tage

Empfehlungen zur Unterbrechung der oralen Antikoagulation

Antikoagulationspause mit Certoparin (Mono-Embolex®)
- unabhängig von Risiko und Körpergewicht -

Marcumar 8 Tage vor dem Eingriff absetzen.
INR-Bestimmung nach 2-3 Tagen.
Wenn INR: <2,0: Mono-Embolex 2 x 8.000 I.E. s.c..
Am Tag vor dem Eingriff: halbe Dosis.
Am Abend nach dem Eingriff 1 x 8.000 I.E. s.c..
1 Tag nach dem Eingriff Beginn mit Marcumar.
Mono-Embolex weiter bis INR > 2,0.

Antikoagulationspause mit Enoxaparin (Clexane®)

a) Bei hohem Risiko
(TVT/LE < 4 Wochen, Kunstklappe, Vorhofflimmern m. früherer kardialer Embolie od. zusätzl. RF)

Marcumar 10 Tage vor dem Eingriff absetzen.
INR-Bestimmung nach 3 Tagen.
Wenn INR: <2,5: Clexane 2 x 1 mg/Kg s.c..
Am Vorabend vor dem Eingriff: halbe Dosis.
Am Abend nach dem Eingriff 1 mg/Kg s.c..
1 Tag nach dem Eingriff Beginn

b) Bei niedrigem Risiko
(Sekundärprävention nach TVT/LE, Vorhofflimmern ohne zusätzliche RF)

Marcumar 8 Tage vor dem Eingriff absetzen.
INR-Bestimmung nach 2-3 Tagen.
Wenn INR: <2,0: Clexane 2 x 0,5 mg/Kg s.c..
Am Abend nach dem Eingriff 0,5 mg/Kg s.c..
1 Tag nach dem Eingriff Beginn mit Marcumar.
Clexane weiter bis INR > 2,0.


Niedermolekulare Heparine - Übersicht

	Wirkstoff	Präparat	Hersteller	Dosierung	Dosierungsinterval
	Tinzaparin*	Innohep	Leo	175 E/kg KG	1x täglich
	Nadroparin	Fraxiparin Fraxodi Fraxiforte	Sanofi	85 E/kg KG 171 E/kg KG	2x täglich 1x täglich
	Enoxaparin	Clexane	Aventis	1,0 mg/kg KG 1,5 mg/kg KG	2x täglich 1x täglich
	Dalteparin	Fragmin	Pharmacia	200 E/kg KG	1x täglich
	Certoparin	Mono-Embolex	Novartis	8000 IE	2x täglich